FICHE D’ADHESION

 

Madame            Monsieur

 

NOM ………………………………  Prénom ………………………

NOM……………………………….  Prénom ……………………….

 

Adresse ………………………………………………………………………………………………

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Téléphone mobile et fixe ....................................              ………………………………..………  

E-mail ……………………………………………………………………………………………

 

Profession ………………………………………………………………………………………………

 

Adhésion annuelle, actuelle 20€

Règlement par chèque à l’ordre de AjC, à envoyer à la trésorière :

Bernadette Touhami

14, rue du Riesling 68920 WETTOLSHEIM

 

Vos activités et engagements divers (cette rubrique peut être intéressante pour pouvoir compter sur vos compétences pour la réalisation de projets futurs) :

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Vos suggestions pour l’animation de notre association :  

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Date :                                        Signature :   

 

 

Dans le cadre du RGPD (règlement général de la protection des données) êtes-vous d’accord  sur le fait que nous possédions vos coordonnées (nom, prénom, adresse réelle et mail) que nous ne diffuserons pas et sur le fait que votre photo (prise lors de l’une de nos activités) soit diffusée sur notre site internet.                        OUI        NON